Zdravstveno zavarovanje: bistvo, namen in vrste zdravstvenega zavarovanja v Ruski federaciji

2024 Avtor: Howard Calhoun | [email protected]. Nazadnje spremenjeno: 2023-12-17 10:40

Demografske razmere, spreminjanje vladnih prioritet na področju proračunskih izdatkov so privedle do povečanja vloge zasebnih virov financiranja zdravstva. V vseh državah, kjer se zdravstveno zavarovanje intenzivno razvija, se pojavljajo posamezni produkti za zaščito življenja in zdravja strank. Rusija ni izjema. Razmislite o glavnih vrstah zdravstvenega zavarovanja v Ruski federaciji.

Essence

Treba je razlikovati med izrazoma "zavarovalna medicina" in "zdravstveno zavarovanje". V prvem primeru govorimo o načinu financiranja zdravstvenega sektorja, v drugem pa o vrsti dejavnosti. Poglejmo podrobneje naravo in vrste zdravstvenega zavarovanja.

Ta izraz se nanaša na obliko socialne zaščite prebivalstva na področju zdravstvenega varstva. Njegov namen je v primeru zavarovalnega primera zagotoviti državljanommožnost prejemanja zdravstvene oskrbe na račun nakopičenega denarja in financiranja preventivnih postopkov. Vrste zdravstvenega zavarovanja so obvezna in prostovoljna zaščita prebivalstva.

Bistvo tega procesa je prenos tveganj, povezanih z izgubo zdravja (začasne ali trajne) in nadomestilo za stroške, povezane z njegovo obnovo. Posel z zavarovalnico je formaliziran s pogodbo. Predmet je tveganje prejema stroškov, ki nastanejo v zvezi s prijavo zavarovane osebe v zdravstveno ustanovo za zdravstveno oskrbo. Višina prispevka se izračuna na podlagi verjetnosti zavarovalnega dogodka, zdravstvenega stanja stranke, njegove starosti in drugih dejavnikov. Subjekti so: državljani, zavarovanci, zdravstvena organizacija.

Načela delovanja zavarovalne medicine so določena na zakonodajni ravni:

• udeležba Rusov v programih obveznega zdravstvenega zavarovanja (CHI);
• obseg in pogoji zagotavljanja pomoči prebivalstvu v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja;
• število zagotovljenih brezplačnih storitev;
• udeležba državljanov Republike Moldavije v prostovoljnem zavarovanju (VHI), ki krije storitve, ki presegajo program CHI;
• kombinacija VHI in CHI.

Pravna stran problema

Pravice državljanov na področju zdravstvenega varstva so zapisane v čl. 41 Ustave Ruske federacije in zakon "O zdravstvenem zavarovanju v Ruski federaciji". Ti predpisi določajo, da imajo vsi državljani pravico do zdravstvene oskrbe. V državnih in občinskih ustanovah se zagotavlja brezplačno, torej na račun proračuna,zavarovalne premije in drugi prihodki. Za rezidente in nerezidente, ki prebivajo na ozemlju Ruske federacije, velja CHI. To pomeni, da bi morala zdravstvena oskrba zadovoljiti potrebe ljudi po ohranjanju zdravstvene ravni, ne glede na njihove materialne zmožnosti.

Zdravstveno zavarovanje: vrste, razlike

Na ozemlju Ruske federacije lahko izdate polico obveznega, prostovoljnega in mednarodnega zdravstvenega zavarovanja. Vse tri vrste se razlikujejo po ceni, kakovosti in količini opravljenih storitev. Politika CHI je obvezna za vse osebe, ki prebivajo na ozemlju Ruske federacije. Brez tega je brezplačna le nujna medicinska pomoč. Če želi zavarovalnica prejeti obseg storitev v večji ali boljši kakovosti, pridobi polico DHI. Turisti, ki potujejo izven ozemlja Ruske federacije, morajo skleniti mednarodno zavarovanje.

CMI

Tveganje zaradi invalidnosti se nanaša na tveganja, ki so zunaj nadzora posameznika, vendar povzročajo znatne stroške. Ne zadevajo le posameznih državljanov, temveč celotno družbo. Zanima ga ohranjanje zdravja vseh članov.

Obvezno zdravstveno zavarovanje je vrsta socialnega zavarovanja. Vsem enako zagotavlja zaščito v primeru bolezni. Obvezno zdravstveno zavarovanje je vrsta premoženjske zaščite, ki vsem državljanom, ne glede na spol, starost in socialni status, zagotavlja enake možnosti za zdravstveno oskrbo. Izvaja se preko sistema sredstev (zvezni,teritorialne) in specializirane organizacije. Slednji izvajajo operacije MHI na nekomercialni osnovi. Zavarovalnice so posredniki med skladi in institucijami, ki opravljajo storitve državljanom. Organizacijo in nadzor nad celotnim sistemom izvajajo fundacije - neprofitne ustanove, ki delujejo v skladu z zakonodajo Ruske federacije.

CHI se financira z zavarovalnimi premijami (odbitki enotnega davka v višini 3,6%), plačili iz proračuna. V tem sistemu delujejo delodajalci kot zavarovalnice, ki morajo sklepati pogodbe v korist zaposlenih, samostojnih podjetnikov in državnih organov na vseh ravneh.

politika CMI

Ta dokument potrjuje pravico državljana Ruske federacije do brezplačne zdravstvene oskrbe v okviru programa. Vsebuje podatke o lastniku police, številko pogodbe z zavarovalnico, oznako o vezavi na določeno ambulanto.

Polico lahko izdate pri kateri koli zavarovalnici, ki je vključena v register CHI. Deluje na celotnem ozemlju Ruske federacije. V primeru spremembe polnega imena, bivališča, podatkov o dokumentih ali kakršne koli netočnosti je treba polico ponovno izdati v roku enega meseca. O izgubi police morate pisno obvestiti zavarovalnico in nato nadaljevati s postopkom zamenjave.

Storitveni programi

Obseg in pogoji za pridobitev zagotovljene pomoči so določeni s posebnim dokumentom. Osnovni program pripravi Ministrstvo za zdravje in potrdi vlada. Na njejteritorialni programi se razvijajo na podlagi. Navajajo glavne vrste zdravstvenega zavarovanja, količino in kakovost opravljenih storitev, tarifno strukturo, načine plačila pomoči. Pravice zavarovancev do prejema CHI so enake na celotnem ozemlju Ruske federacije.

Osnovni program zagotavlja primarno sanitarno, preventivno, specializirano zdravstveno oskrbo osebam z naslednjimi boleznimi:

• infekcijske, parazitske (razen spolnih bolezni, tuberkuloze in aidsa);
• rak, koža, bolezni endokrinega sistema;
• podhranjenost, delo živčevja, genitourinarnega sistema;
• bolezni cirkulacijskega sistema;
• očesne, ušesne in dihalne bolezni;
• poškodbe;
• bolezni mišično-skeletnega sistema;
• prirojene anomalije pri odraslih;
• oslabljen imunski sistem;
• kromosomske nepravilnosti;
• nosečnost, porod in splav.

Teritorialni program vključuje:

• seznam bolezni in vrst pomoči državljanom na račun proračunskih sredstev in sredstev teritorialnega sklada obveznega zdravstvenega zavarovanja;
• postopek zagotavljanja zdravstvene oskrbe določenim kategorijam prebivalstva;
• seznami vitalnih zdravil in medicinskih izdelkov, brez katerih je nemogoče zagotoviti zdravstveno oskrbo;
• seznam zdravil, ki se izdajajo na recept brezplačno ali s 50 % popustom;
• seznam organizacij, ki sodelujejov izvajanju programa.

Zdravstvene organizacije, ki sodelujejo v teritorialnem programu, lahko zagotavljajo plačljive storitve:

1. Pod pogoji, ki se razlikujejo od tistih, ki jih zagotavlja program, vključno na zahtevo stranke:

• ustanovitev individualne zdravstvene opazovalnice za bolnišnično zdravljenje;
• uporaba nebistvenih zdravil.

2. Anonimno zagotavljanje storitev.

3. Nerezidenti, osebe brez državljanstva, ki nimajo politike CHI.

4. Kadar se zavarovanec prijavi samostojno, razen v nujnih primerih, specializirano pomoč.

Plačljive storitve so zagotovljene, ki presegajo zajamčene količine CHI. Pogodba predpisuje vrste in obsege zdravstvene oskrbe, ki se izvaja brezplačno. Zavrnitev sklenitve pogodbe ne bi smela biti razlog za zmanjšanje kakovosti ali količine storitev, opravljenih v okviru državnega programa.

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje

Za prejemanje zdravstvenih storitev, ki presegajo določen minimum, morate izdati polico DHI. Med stranko in zavarovalnico se sklene pogodba, po kateri se zavarovalnica v zameno za vplačano premijo zaveže financirati stroške zdravljenja bolezni ali travmatske poškodbe.

Glede na obliko plačil ločimo naslednje vrste prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja: primarno in dodatno. V prvem primeru govorimo o plačilu stroškov zdravljenja (tj. denarja v rokah zavarovalnice).ne dobijo). Poleg tega zavarovanje predvideva plačilo posegov, ki niso vključeni v ZZZ (eksperimentalno zdravljenje, zobozdravstvene in protetične storitve, zdravljenje raka itd.), ter posredne stroške (izguba zaslužka zaradi invalidnosti, starševski dopust itd.).

VHI lahko opravite posamezno ali skupaj. Druga možnost je bolj priljubljena po vsem svetu. V tem primeru je zavarovanec podjetje (delodajalec), zavarovana oseba pa njegovi zaposleni. V skladu s pogodbo lahko občani prejmejo zdravniško pomoč, ko nastopijo določene okoliščine. Te vrste zdravstvenega zavarovanja v Ruski federaciji delujejo na prostovoljni osnovi. To pomeni, da je polica kupljena na zahtevo stranke in ne brez napak.

Izplačila

Tarifne stopnje za VHI so izračunane na podlagi medicinske statistike, osnovnih demografskih kazalnikov (pričakovana življenjska doba, umrljivost), obolevnosti in stopenj hospitalizacije. Plačilo je odvisno od trajanja pogodbe. Za letno polico se tarife izračunajo na podlagi pripadnosti zavarovanca določeni starostni skupini. Plačila se izvajajo iz tekočih prispevkov. Tarife v dolgoročnih pogodbah ne upoštevajo le starosti, temveč tudi demografske dejavnike, statistiko obolevnosti v času trajanja pogodbe. Prispevki financirajo tekoča plačila in oblikujejo rezerve za prihodnja plačila.

Fares

Zdravstveno zavarovanje, katerega namen so bile vrsteobravnavani prej, so namenjeni zaščiti lastninskih interesov oseb v primeru invalidnosti. Toda VHI so podvrženi osebam, katerih individualne zdravstvene značilnosti se razlikujejo od povprečnih značilnosti in je verjetnost začetka bolezni večja.

Tarifne stopnje za takšne police so zelo različne. Glede na rezultate zdravniškega pregleda so razvrščeni v naslednje skupine:

• 1. skupina - praktično zdravi posamezniki, ki nimajo obremenjene dednosti. Obstajajo otroci, prehladi, apendicitis, kila; brez slabih navad; ne dela v nevarnih panogah.
• Skupina 2 - osebe s povečanim tveganjem za nastanek bolezni, poslabšane zaradi dednosti s sladkorno boleznijo, srčno-žilnimi, ledvičnimi in žolčnimi kamni, duševnimi boleznimi. Obstaja zgodovina kraniocerebralne travme; imajo slabe navade; delo v škodljivih proizvodnih pogojih.
• 3. skupina - sposobne osebe s kroničnimi boleznimi; zloraba alkoholnih pijač, jemanje pomirjeval; trpijo zaradi nevroze, hipertenzije, bolezni koronarnih arterij brez angine pektoris.

Tarifne stopnje se razlikujejo po vseh teh kazalcih in se izračunajo posebej za vsako smer.

Kršitve pravic

Vse obravnavane vrste zdravstvenih zavarovanj delujejo po enakih načelih. Če se razkrije eno od teh dejstev, se pravice državljanov do kakovostne zdravstvene oskrbe štejejo za kršene:

• nezakonitozbiranje sredstev zdravstvenega osebja za zagotavljanje pomoči v zneskih, predvidenih z državnim programom;
• nezakonito zbiranje sredstev na blagajno zdravstvenih ustanov za zagotavljanje pomoči, izdajanje napotnic, receptov za zdravila;
• nabava zdravil in medicinskih izdelkov s seznama, ki ga odobrijo programi na stroške pacientov;
• neupoštevanje pogojev zdravstvene oskrbe;
• zavrnitev zagotavljanja pomoči v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Podrobne informacije o tem, katere vrste zdravstvenega zavarovanja so na voljo v določeni regiji, lahko dobite pri podjetju, teritorialnem skladu CHI, zdravstvenem odboru.

mednarodna praksa

Dostopnost zdravstvenih storitev je ključno vprašanje v vsaki državi. Prednostne vrste zdravstvenega zavarovanja so v veliki meri odvisne od zgodovinskih tradicij. V ZDA se vse vrste zdravstvenega zavarovanja financirajo s prostovoljnimi prispevki. Večina držav nima programa javnega financiranja. Za njih je DHI absolutna nuja. V državnih programih sodelujejo starejši in revni. Toda za vse zaposlene delodajalci plačajo polico VMI. Združeno kraljestvo ima nacionalno zdravstveno službo. Politike VHI so zasnovane tako, da lahko stranke plačajo nenačrtovano kirurško zdravljenje ali izboljšajo kakovost zdravstvenih storitev. V nekaterih državah se na sekundarnem trgu razvijajo vrste zdravstvenega zavarovanja za državljane, ki so namenjena doplačilom, ki jih redna polica ne krije. Programi v Evropidržavna podpora. Toda najpomembnejši vir financiranja so police obveznega zavarovanja.